Аннотация

Цель: оценить эффективность каротидной реваскуляризации методом стентирования внутренних сонных артерий (ВСА) у пациентов, перенесших инсульт.

Материалы и методы: в ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России 104 пациентам, проходящим лечение и реабилитацию по поводу ранее перенесенного инсульта, выполнено стентирование симптомных атеросклеротических стенозов ВСА. Давность с момента перенесенного инсульта в среднем составила 67 дней (от 28 до 273 дней). Стентирование ВСА выполнялось по общепринятым стандартам с обязательным применением внутрисосудистых защитных устройств от церебральной эмболии. У большинства пациентов применялись системы защиты типа «фильтр» (77 наблюдений), а при стенозах более 95% и в случае наличия нестабильной атеросклеротической бляшки использовалась проксимальная система защиты (27 пациентов). В ряде наблюдений, когда этого требовала ситуация, использовалась комбинация защитных устройств (5 наблюдений). За несколько дней до предстоящей операции у всех пациентов проводилась оценка микроциркуляции и перфузии в тканях головного мозга методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с последующим анализом полученных результатов и сравнением с данными ОФЭКТ в послеоперационном периоде.

Результаты: при анализе 30-ти дневных результатов после стентирования – летальных исходов не было. В одном наблюдении (0,96%) после стентирования субтотального стеноза ВСА на пятые сутки развился геморрагический инсульт на ипсилатеральной стороне. Еще в одном наблюдении интраоперационно произошла эмболия глазной артерии на стороне операции с частичным выпадением полей зрения.

В отдаленном периоде (4 года и 7 месяцев) количество нежелательных событий составило 2%. Один пациент (0,96%) скончался от ишемического инсульта на ипсилатеральной стороне спустя 3 года и 2 месяца после стентирования. У другого пациента через 1 год и 2 месяца развился ишемический инсульт на стороне операции. Таким образом, общее количество осложнений, связанных со стентированием ВСА (30-ти дневный период + отдаленный период), составило 3,8%.

При оценке результатов стентирования методом ОФЭКТ оценивали состояние мозговой перфузии по перфузионным картам в двух режимах и по аксиальным перфузионным срезам. Во всех наблюдениях после стентирования отмечается улучшение мозговой гемодинамики, независимо от стороны и выраженности стенозов ВСА и наличия очаговых постишемических изменений. Визуально на перфузионных срезах отмечается общее усиление мозговой перфузии (МП), уменьшение одностороннего очагового дефицита МП. Те же результаты получены и по показателям относительной корковой перфузии (ОКП) по четырем регионам и по сосудистым бассейнам.

Сравнивая полученные результаты по числу нежелательных событий (инсульты, рестенозы и летальный исход) с четырехлетними данными анализа международного исследования CREST, частота осложнений в нашей группе значительно меньше (3,8% против 8,6% в группе стентирования CREST и 8,4% в группе каротидной эндартерэктомии CREST).

Заключение: каротидное стентирование является эффективным методом лечения атеросклеротических поражений магистральных артерий головы (МАГ) у пациентов с состоявшимся инсультом. Результативность данного вида лечения подтверждается положительным клиническим результатом и с помощью современных диагностических методов, в частности ОФЭКТ.

Список литературы

1.     Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Яхно Н.Н., Штульман Д.Р (ред.).2003; 231-302.

2.     Thom T., Haase N., Rosamond W. et al. Heart disease and stroke statistics - 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006;113: e85-151.

3.     Kleindorfer D., Panagos P., Pancioli A. et al. Incidence and short term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke. 2005; 36: 720-723.

4.     Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2007; 8: 4-10.

5.     Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России, приложение к Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2003; 8: 4-9.

6.     Пинчук Е.А. «Эпидемиология и вторичная профилактика ишемического инсульта в условиях крупного промышленного и культурного центра». Дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2004;.136-137.

7.     Кадыков, А.С. Профилактика повторного ишемического инсульта. А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова. Consilium medicum. 2006; 2: 96-99.

8.     Покровский А.В., Кияшко В.А. Ишемический инсульт можно предупредить. Рус. мед. журн. 2003; 11(12): 691-695.

9.     Парфенов В.А., Гурак СВ. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертонией. Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2005;14: 3-7.

10.   Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006; 37: 577 - 617.

11.   Touze E., Varenne O., Chatellier G. et al. Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2005; 36:2748-2755.

12.   Kjellstrom T., Norrving B., Shatchkute A. Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke Strategies. Helsingborg Declaration 2006 On European Stroke Strategies; pp. 9-12. Cerebrovasc Dis. 2007; 23(2-3): 231-41.

13.   European Carotid Surgery Triallists Collaborative Group: NRC European Carotid Surgery Trial; Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337:1235-1243.

14.   North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N Engl J Med. 1991; 325:445-453.

15.   Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Clinical advisory: Carotid endarterectomy for patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. Stroke. 1994; 25:2523-2524.

16.   Brott T.G., Hobson R.W. 2nd, Howard G., Roubin F.S., et al. "CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010 Jul 1; 363(1):11-23.

17.   Brown M.M., Mas J.L., Ringleb P.A., Hacke W. Carotid artery stenting versus surgery: adequate comparisons? Lancet Neurol. 2010 , 9:341-342.

18.   Волженин В.Е., Долинина Е.Г., Донцов А.Е. и др. Состояние мозгового кровотока по данным ОФЭКТ МРТ и МРА. Тез. докл. 2-го сьезда Российского общества ядерной медицины. Современные проблемы ядерной медицины и фармацевтики. Обнинск, 2000; 174-175.

Аннотация:

Цель: оценить эффективность и безопасность каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования у больных, обращавшихся в специализированный центр сердечнососудистой хирургии.

Материал и методы: была изучена возможность равнозначного применения обеих методик за счет выполнения реваскуляризации пациентам с разделением 1:1 по принципу простой очередности обращения больных и чередования методик эндартерэктомии и стентирования сонных артерий. Окончательный метод реваскуляризации каждого больного определялся консилиумом. За 2011-2013 гг было пролечено 269 пациентов, в том числе 132 пациентам была выполнена каротидная эндартерэктомия и 137 каротидное стентирование. Большинство пациентов имели коронарный анамнез, либо нуждались в коронарной реваскуляризации. Симптомный стеноз внутренней сонной артерии был показанием к реваскуляризации у 18,9% и 19,0% в 1 и 2 группах соответственно (р= 0,994).

Результаты: при оценке госпитальных результатов не было зафиксировано ни одного летального исхода. Частота инсульта составила 6(4,5%) после эндартерэктомии и 2(1,5%) после стентирования без различия между группами (р=0,136). Транзиторные ишемические атаки развились у 3(2,2%) больных при стентировании и у 1 пациента (0,76 %) при эндартерэктомии. Кровотечения наблюдались в обеих группах с одинаковой частотой (р = 0,584). Повреждение черепных нервов (7,6%; p=0,001) наблюдалось только в группе эндартерэктомии. Суммируя все виды осложнений, оба типа вмешательств показали одинаковый уровень безопасности (р=0,569) за исключением повреждения черепномозговых нервов.

Заключение: каротидное стентирование и эндартерэктомия показывают схожие результаты в лечении больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Обе методики могут в равной степени применяться в клиниках с достаточным опытом хирургических вмешательств на сердце и периферических сосудах. Необходима комплексная оценка состояния пациента и характера поражения сонных артерий сосудистой бригадой. 

Список литературы

1.     Casserly I.P, Sachar R., Yadav J.S. Practical peripheral vascular interventions. Second edition. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2011; 466 p.

2.     Cutlip D. E., Pinto D. S. Extracranial carotid disease revascularization. Circulation. 2012; 126(22): 2636-2644.

3.     Eller J. L., Dumont T. M., Sorkin G. C., Mokin M., Levy E. I., Kenneth V., L. Hopkins N., Siddiqui A. H. Endovascular advances for extracranial carotid stenosis. Neurosurgery. 2014; 74: 92-101.

4.     Al - Damluji M. S., Nagpal S., Stilp E., Remetz M., Mena C. Carotid revascularization: A systematic review of the evidence. J. Interv. Card. 2013; 26 (4): 399- 410.

5.     Tendera M., Aboyans V., Bartelink M-L., Baumgartner I., Clement D., Collet J-P, Cremonesi A., De Carlo M., Erbel R., Gerry F., Fowkes R., Heras M., Kownator S., Minar E., Ostergren J., Poldermans D., Riambau D., Roffi M., Rother J., Sievert H., van Sambeek M., Zeller T. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal. 2011; 32: 2851 - 2906.

6.     White C. J., Ramee S. R., Collins T. J., Jenkins J. S., Reilly J. P, Patel R. A. G. Carotid artery stenting: patient, lesion, and procedural characteristics that increase procedural complications. Catheterization and Cardiovasc. Interv. 2013; 82: 715-726.

7.     Tas M. H., Simsek Z., Colak A., Koza Y, Demir P, Demir R., Kaya U., Tanboga I. H., Gundogdu F., Sevimli S. Comparison of carotid artery stenting and carotid endarterectomy in patients with symptomatic carotid artery stenosis: A single center study. Adv. Ther. 2013; 30: 845 853.

8.     Doig D., Brown M. M. Carotid stenting versus endarterectomy. Annu. Rev. Med. 2012; 63: 259-276.

9.     Ballotta E., Angelini A., Mazzalai F., Piatto G., Toniato A., Baracchini C. Carotid endarterectomy for symptomatic low-grade carotid stenosis. J. Vasc. Surg. 2014; 59(1): 25-31.

10.   Jashari F., Ibrahimi P., Nicoll R., Bajractari G., Wester P., Henein M. I. Coronary and carotid atherosclerosis: similarities and differences. Atherosclerosis. 2013; 227: 193-200.

11.   Schermerhorn M.L., Fokkema, M., Goodney P., Dillavou, E. D., Jim J., Kenwood C. T., Siami F. S., White R. A. The impact of Centers for Medicare and Medicaid Services high-risk criteria on outcome after carotid endarterectomy and carotid artery stenting in the SVS Vascular Registry. J. Vasc. Surg. 2013; 57: 1318 - 1324.

12.   Roffi M., Sievert H., Gray W. A., White C. J., Torsello G., Cao P., Reimers B., Mathias K., Setacci C., Schonholz C., Clair D. G., Schillinger M., Grunwald I., Bosiers M., Abou-Chebl A., Moussa I. D., Mudra H., Iyer S. S., Scheinert D., Yadav J. S., van Sambeek M. R., Holmes D. R., Cremonesi A. Carotid artery stenting versus surgery: adequate comparisons? Lancet. Neurol. 2010; 9: 339 - 341.

13.   Timaran C.H., Mantese V. A., Malas M., Brown O. W., Lal B. K., Moore W. S., Vocks J. H., Brott T. G. Differential outcomes of carotid stenting and endarterectomy performed exclusively by vascular surgeons in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST). J. Vasc. Surg. 2013; 57: 303-308.

14.   Fokkema M., de Borst G. J., Nolan B. W., Indes J., Buck D. B., Lo R. C., Moll F. L., Schermerhorn M. L. Clinical relevance of cranial nerve injury following carotid endarterectomy. Eur. J. Vasc. and Endovasc. Surg. 2014; 47(1): 2-7.

15.   Thirumala P., Kumar H., Bertolet M., Habeych M., Crammond D., Balzer J. Risk factors for cranial nerve deficits during carotid endarterectomy: A retrospective study. Clinical Neurol. and Neurosurg. 2015; 130:150-154.